¿Qué es la cesárea?

 

La cesárea por definición es una intervención quirúrgica cuyo objetivo principal es la extracción, para preservarlo, del bebé del útero de su madre cuando por vía vaginal esto se torna riesgoso, o la finalización del embarazo de manera intempestiva por una obstrucción del canal de parto o por enfermedad hipertensiva o cardiológica.

Se dice que el origen no es exactamente que el emperador romano Julio César haya nacido de esta manera, sino que en esa época -por una cuestión religiosa- la mujer embarazada que fallecía no podía ser enterrada con el feto, y se le practicaba una cirugía similar a la que se hace hoy. Por supuesto que la cesárea era muy poco frecuente antes de la “era antibiótica” que empezó en el siglo XX, justamente por el altísimo riesgo de infección. Era tan peligrosa que se habían diseñado muchas maniobras para la extracción del feto por vía baja. Hoy por hoy, si bien sigue siendo factible, por ejemplo, que durante el trabajo de parto salga al exterior un brazo o una pierna del bebé, a esto se lo resuelve rápidamente con una cesárea.

¿Por qué tardó tantas décadas en imponerse?

En realidad no fue por la anestesia, si bien ésta ha mejorado sustancialmente: se comenzaron a utilizar procedimientos más modernos a partir de los años 40. La cesárea ha ido mejorando sustancialmente, y hoy en día es un procedimiento sumamente seguro. Con la aparición de los antibióticos se mitiga el riesgo infeccioso, y se han resuelto mucho las complicaciones de la anestesia con la generalización de la peridural. Pero no se puede decir “Toda anestesia es igual de segura”, porque las complicaciones derivadas de la anestesia general en una embarazada son las mismas que antes.
Otra causa de complicación de una cesárea son las enfermedades tromboembólicas (obstrucción de la circulación en las arterias pulmonares por un coágulo de sangre), que en la mujer en general ocurren con una frecuencia de 1 en 10 mil. En el caso de las embarazadas, el tromboembolismo afecta a más: entre 10 y 20 por 10 mil; por eso nosotros, luego de la cesárea, administramos también un medicamento anticoagulante (Heparina), que resuelve esos problemas.

¿Cuáles son los factores de riesgo en las madres embarazadas con patologías tromboembólicas?

Que hayan tenido una trombosis profunda durante la gestación o antecedentes de episodios trombóticos en algún momento de su vida. También que la cesárea sea prolongada o se tenga que hacer en forma no programada, la obesidad materna y las várices. En base a estos elementos se decide si se le da esa medicación especial a la embarazada en esas condiciones.

De todos modos, se pueden controlar antes de la cesárea…

Si la mujer hace un control prenatal adecuado sí, porque permite poner en marcha todos los criterios preventivos posibles. Indudablemente, la cesárea es un acto médico, y como todos puede generar algún tipo de complicación; pero en el área obstétrica debe que ocurrir sólo la complicación claramente imprevisible. Por eso estamos muy atentos: buena parte de los problemas en el embarazo se insinúan con cierta antelación.

¿Hay datos de cómo era la mortalidad materna en las sociedades antiguas, antes de que existiera la cesárea?

Era muy elevada e inaceptable; muchísimo mayor de lo que hoy la Organización Mundial de la Salud tolera: entre 20 y 40 muertes por cada 100 mil nacidos vivos, que es la cifra que tiene aproximadamente la Argentina. Yo he escuchado que se dice, de manera un poco despectiva, “En la poblaciones indígenas, las mujeres parían sin cesárea y sin tanto problema…” : sí, pero la cuestión es que una parte de esos chicos no llegaban a un nivel intelectual óptimo por falta de oxigenación al cerebro durante el parto… Hoy tenemos una serie de exigencias para un parto normal por las que no alcanza que el chico viva, sino que quede en las mejores condiciones. En realidad, el concepto fundamental es que no hay que olvidar la vía natural del nacimiento, que es por vía vaginal. Si hay que hacer cesárea, se hará; el gran secreto es no operar de más.

¿Cómo trabajan los médicos para evitar esto?

El tema radica básicamente no hacer la primera cesárea si no está realmente indicada, porque esto también implica que, en el segundo embarazo, las posibilidades de necesitar cesárea -si bien las hay- son mucho menores. Ya hacer la primera cesárea, a futuro puede significar un número acumulado de cesáreas, que en algún momento puede terminar en una adherencia anómala de la placenta y una hemorragia bastante grave, que son síntomas para hacer una extirpación del útero. En esto influye la asociación de factores como la cantidad de cesáreas que haya tenido la mujer, operaciones como raspados o resección de miomas, y la edad. La suma de edad materna mayor que 35 años y cesáreas o procedimientos intrauterinos anteriores tienen un riesgo muy importante de derivar en una placenta de inserción baja anómala y el requerimiento a posteriori de una gran cirugía. En estos casos los bebés suelen nacer bien, pero la madre va a tener una cirugía complicada. El secreto está en tratar por todas las vías razonables y sin exponer a nadie que el parto sea por vía vaginal.

Hace muchos años había una máxima médica que indicaba “Una vez cesárea, siempre cesárea”, ¿sigue en pie?

No, porque esa frase fue acuñada cuando el corte de la cesárea se hacía en el “cuerpo del útero” -tiene forma de pera invertida, y el cuerpo es la parte más ancha-, una técnica que, en el siguiente parto, implica un 10 por ciento de probabilidades de rotura del útero. Luego se cambió la técnica: las cesáreas se hacen en el segmento inferior del útero -el más angosto-, lo que permite intentar un parto por vía vaginal luego de la primera cesárea; de esa manera el riesgo de rotura es del uno por ciento, pero sigue habiendo riesgo. Por ejemplo, hay métodos de inducción del parto que están contraindicados si hay una cesárea anterior, y hay situaciones en las que no conviene hacer inducción, porque todo eso aumento el riesgo de rotura del útero…

Quiere decir que ha habido un avance importante…

Algunas cosas se lograron, por supuesto. Pero de hecho sigue estando vigente la prueba de parto, y es una de las estrategias para reducir el número de cesáreas; aunque eso no supera a la estrategia de -dentro de lo posible- no operar en el primer parto.

¿Cómo se le puede explicar a la mamá en qué casos hace falta una cesárea?

Si no hay indicaciones puntuales para evitar el trabajo de parto, a la embarazada se le va a dar la oportunidad de tener un trabajo de parto y que la situación se va a definir durante ese momento. De esta manera, en el Hospital Alemán logramos que entre un 70 y un 75 por ciento de las mujeres tengan un parto normal, y el resto una cesárea.
Claro que en los casos en que la señora cursa su primer embarazo y el bebé está sentado, esto es indicación de cesárea y punto.

¿Qué pasa con las mujeres que no desean tener un parto sin cesárea?

Bueno, a veces hay presión de las embarazadas porque se les practique una cesárea, primero por temores o porque no tienen demasiada confianza en el grupo médico que la atiende. También influyen todas las historias sobre partos que le hayan contado durante su vida… Por mi experiencia, muchas veces también es miedo al dolor de las contracciones, que está calificado como uno de los dolores más importantes del ser humano. Por eso, en la paciente que se muestra reacia a un parto normal hay que hacer un trabajo previo, intentando explicar qué sucede, a qué obedece su temor, dándole las estadísticas de los tipos de partos. Y explicándole las ventajas del parto vaginal: menor tiempo de internación, lactancia e interacción madre-hijo más rápidas, restitución al hogar como si nada hubiera sucedido, lo cual es un capital para mujeres que ya tienen hijos, etcétera. Todo eso se corta cuando se hace una cirugía…

Igualmente, hay estrategias médicas contra el dolor de las contracciones…

Claro, está el gran capítulo de la analgesia durante el trabajo de parto: con la analgesia peridural -que no es anestesia- se busca que la mujer no tenga más dolor del que pueda soportar, y que al mismo tiempo esté despierta y pueda colaborar con el trabajo de parto, que es fundamental en el proceso. No me quiero poner en el lugar de la mujer, pero la verdad es que yo le tendría más temor al dolor al dentista… Lo que sí le digo a nuestras pacientes es que estamos en condiciones de darle los analgésicos que le permitan tener un recuerdo grato del parto, porque sin eso, en un parto vaginal la mujer estaría sumida en un dolor insoportable y no se va a acordar de lo que pasó en el nacimiento de su hijo. Con una adecuada analgesia puede ser protagonista del nacimiento: lo puede mirar, tenerlo en brazos, proponer cambios de posición…
Nosotros trabajamos para que la mujer esté más contenida y mejor, y para que la experiencia del parto sea la culminación de un proceso del que se acuerde lo más posible, y no una experiencia oscura y atemorizante.
Cambiaron algunas cosas: en los últimos 20 años, por ejemplo, se respeta el derecho del papá de estar en el parto -cuando es vaginal-, mientras que cuando yo era residente ni se hablaba de esto. En el Hospital Alemán, cuando se hace una cesárea no está presente el padre, porque de ese modo nosotros tenemos una ínfima incidencia de infecciones postoperatorias. En esos casos, lo que sí hacemos es dejarlos estar en una sala contigua, donde trabajan los neonatólogos y entonces el padre se integra con su hijo inmediatamente.

¿Hay mucha diferencia en lo que siente la mamá después de una cesárea y después de un parto vaginal?

Lógicamente: la mujer que tuvo una cesárea y vuelve a su casa tiene miedo a moverse y le duele. Además, tampoco puede hacer muchas cosas, porque está cerrando el área suturada; de hecho nosotros estimulamos que a las 12 horas ya se levanten, para evitar los tromboembolismos. También tiene que tomar unos analgésicos y a veces antibióticos.

¿Los así llamados “ataques de presión” en las madres son una causa de cesárea de urgencia?

El nombre médico del “ataque de presión” es preclampsia, y son sólo una parte de las causas de cesáreas de urgencia. Pero hay dos indicaciones de cesárea más frecuentes: distintas dificultades en la evolución del trabajo de parto, por un lado, o un cuadro conocido como sufrimiento fetal agudo. En este último caso se nota por el monitoreo fetal que el bebé no tolera las contracciones uterinas y hay que hacer cesárea.