InicioAtención al PacienteQuejas, sugerencias y agradecimientosMotivo de contacto(Required)AgradecimientoSugerenciaQuejaFecha del incidente(Required)Indicar el día, mes y año del acontecimiento que desea reportar.DiaDia12345678910111213141516171819202122232425262728293031MesMes123456789101112AñoAño20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Hora aproximada del incidente(Required)Indicar el horario aproximado en el que ocurrió el acontecimiento que desea reportar. : Hours MinutesDATOS DEL PACIENTENombre y apellido(Required)Fecha de nacimiento(Required)DíaDía12345678910111213141516171819202122232425262728293031MesMes123456789101112AñoAño20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920DNI | N° de Pasaporte(Required)Cobertura médica(Required) Plan médico del Hospital Alemán Sin cobertura (Particular) Número de afiliadoDATOS DE CONTACTOMail(Required) Enter Email Confirm Email Por favor, verificar que el correo electrónico esté escrito correctamente.Teléfono fijoTeléfono celular(Required)Detalles del motivo de contactoSugerencia(Required)Agradecimiento(Required)Queja | Reclamo(Required)Adjuntar archivo Drop files here or Select filesAccepted file types: jpg, png, pdf, Max. file size: 5 MB.
