Este formulario es para solicitar una copia de su Historia Clínica en la Institución. La completitud del mismo representa únicamente la solicitud de la Historia Clínica y la misma puede ser rechazada si no cumple con los requisitos solicitados por el Hospital Alemán.
Requisitos:
- Paciente: Foto de frente y dorso de documento o pasaporte.
- Familiar o tercero: Nota autorizando al mismo a realizar la gestión. Es importante que la autorización cuente con la firma y la aclaración del Paciente y fotos del frente y dorso del documento o pasaporte del mismo.
Importante: En el caso de que se solicite para un paciente fallecido, los requisitos son:
- Copia del Certificado de Defunción.
- Documento que demuestre vínculo entre el Paciente y el familiar.
- En caso que no se trate de un familiar directo, debe contar también con una autorización por escrito en adición a lo mencionado.